Devenir du travail au deuxième accouchement des primipares ayant accouché par césarienne: étude comparative

STEPHANE KAYAWA MONGLO (kayawastephane@yahoo.fr)
Gynécologie-Obstétrique, Université de Yaoundé 1
September, 2014
 

Abstract

INTRODUCTION : La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet l’extraction du fœtus hors de l’utérus après incision de celui-ci, habituellement par une voie d’abord abdominale transpéritonéale. Sa fréquence varie d’un pays à un autre, le taux de 10 à 15% est recommandé par l’organisation mondiale pour la santé (OMS). Et il est en hausse au Cameroun. D’après l’enquête démographique de santé il est passé de 5% à 9% en 7ans ; avec une augmentation de 3% à 7% chez les primipares. Cette 1ère césarienne n’est pas sans conséquence future, car une 2nde césarienne pratiquée imposerait d’emblée des césariennes électives ultérieures. Ce qui augmenterait le taux de césarienne, l’usage des antibiotiques, la morbidité et la mortalité maternelle et néonatale, d’où l’intérêt d’une épreuve de cicatrice (EDC) chez ces femmes. Aucune étude récente (à notre connaissance) au Cameroun n’a étudié l’impact de la césarienne au 1er accouchement sur le mode d’accouchement de la grossesse suivante. C’est la raison pour laquelle, nous nous sommes proposé d’évaluer le travail au deuxième accouchement chez les primipares ayant accouché par césarienne au 1er accouchement.
METHODOLOGIE : Une étude transversale analytique sur 5 mois a été faite, notre population cible était constituée de toutes les femmes se trouvant en salle d’accouchement pour leur deuxième accouchement et dont le premier accouchement avait été réalisé soit par césarienne segmentaire basse transverse pour le groupe cas (groupe A) ou par voie basse pour le groupe contrôle (groupe B). Toutes les femmes dont l’indication de la 1ère césarienne était récurrente ou ayant une indication fixe de césarienne ont été exclu. L’analyse statistique a été faite avec le logiciel Epi Info version 3.5.4 nous avons utilisé le test de Chi Carré (P) et de Fisher pour comparer les variables dont le seuil de significativité P <0,05 et nous avons estimé le risque en calculant l’Odds Ratio (OR).
RESULTATS : Un total de 100 femmes ont été inclues dans notre étude, dont 50 femmes avec utérus cicatriciel (groupe A) et 50 femmes sans utérus cicatriciel (groupe B). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant le profil sociodémographique et obstétrical.
Les césariennes ont été faites chez 36 femmes dans le groupe A contre 7 dans le groupe B (OR = 17. 42 ; IC à 95 [6.31- 48.41] ; P < 0.0001), Sur les 50 femmes porteuses d’un utérus cicatriciel, 28 (56%) femmes ont été soumises à une épreuve de cicatrice (EDC) donc 13 (46.5%) ont réussies contre 15 (53.5%) échecs. Parmi les échecs nous avons un cas de rupture utérine aucun cas de déhiscence utérine ni de décès maternel. Vingt-deux (44%) ont été d’emblée césarisées en urgence. La 1ère indication de 2nde césarienne était, la macrosomie fœtale (13 cas) ; la 2nde était la souffrance fœtale aigue (SFA) 8 cas. Par contre les indications de césarienne dans le groupe B étaient: la SFA 5 cas et le placenta prævia 2 cas.
L’analyse du mode d’accouchement chez les femmes ayant été soumises à une EDC stipule que l’indication de SFA et de disproportion céphalo-pelvienne (DCP) à la 1er césarienne expose à un échec de d’EDC. Nous avons noté une différence statistiquement significative sur les durées moyennes du 2ème et 3ème stade du travail (P=0.002) les femmes avec utérus cicatriciel étant plus exposées à une durée plus longue d’expulsion et de délivrance des annexes fœtales. Elles sont également exposées à plus de pertes sanguines au 2nd accouchement, (OR = 9.6 IC à 95 % [2.6 - 35] ; P <0.0001).
Nous avons noté une exposition à un score d’APGAR < 7 à la 1er mn (OR = 1.53 ; IC à 95% [1.24-9.58] ; P = 0.5) dans le groupe A, l’accouchement par césarienne en urgence augmentait le risque d’avoir un score d’APGAR < 7 à la 1er mn (OR = 1.86 ; IC à 95% [0.09-3.89] ; P = 0.5). Concernant le poids des nouveau-nés nous notons un taux d’échec de 33.3 % de l’EDC quand le poids est ≥ 3500g chez les femmes ayant été soumises à une EDC.
CONCLUSION : Au terme de cette étude, nous formulons les conclusions suivantes :
- Les primipares ayant accouché par césarienne au premier accouchement ont un risque élevé d’avoir un deuxième accouchement par césarienne.
- Les primipares avec utérus cicatriciel ont une 2ème et 3ème étape du travail plus longue par rapport à celles sans utérus cicatriciel.
- Les primipares avec utérus cicatriciel ont plus de pertes sanguines au deuxième accouchement par rapport à celles sans utérus cicatriciel.
- Par ailleurs il n'y a aucune différence statistiquement significative concernant les complications pendant le travail dans les deux groupes.
- Un cas de rupture utérine a été observé dans le groupe des primipares avec utérus cicatriciel.
- Les nouveau-nés des femmes avec utérus cicatriciel né par césarienne ont un risque d’avoir un score d’APGAR < 7 à la 1ère minute.
- Un poids fœtal supérieur à 3500g est associé à un échec de l’épreuve de cicatrice.
- Les indications de DCP ou SFA au 1er accouchement sont associées à un échec de l’épreuve de cicatrice.
RECOMMANDATIONS :
1. Aux praticiens:
- De bien poser les indications de la césarienne chez les nullipares, car une césarienne au 1er accouchement augmente le risque de césariennes ultérieures;
- De plus pratiquer et surveiller avec un cardiotocographe l’épreuve de cicatrice chez les primipares porteuses de cicatrices segmentaires basses transverses ;
- D’insister sur la réservation des poches de sang avant l’accouchement des femmes avec utérus cicatriciel.
2. Aux étudiants et chercheurs des facultés de médecine:
- De faire une étude sur un échantillon plus large et sur une période plus longue afin de déterminer les facteurs de succès ou d’échec dans notre contexte de l’épreuve de cicatrice.


Mots clés : primipares, utérus cicatriciel,
accouchement, épreuve de cicatrice.


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