Orofacial Manifestations of Burkitt's Lymphoma and The Response to Treatment Among Children.

Taal Bernard Kefiye
dental medicine, university of yaounde i,faculty of medicine and biomedical sciences
June, 2014
 

Abstract

Burkitt’s lymphoma (BL) first described by Denis Burkitt in 1958 is the most common childhood cancer in sub-Saharan Africa where it is endemic. In Cameroon it accounts for 27% of all childhood malignancies. Despite the advancements made in the diagnosis and treatment of this cancer in the developed world, the outcome is still unsatisfactory for children in Africa. Early diagnosis and proper treatment is imperative for the survival of children with the disease. In order to create awareness, facilitate the early diagnosis and management of this disease in our setting, and contribute to the body of knowledge on BL in Cameroon and sub-Saharan Africa as a whole, we carried out this study.
Objective
Our main objective was to describe the oro-facial manifestations of BL and the response to treatment among children 0-15years. Specifically we sought to describe the socio-demographic profile of children with BL, oro-facial signs and symptoms of children with BL and evaluate their response to treatment after the induction phase.
Materials and methods
We carried out a multicentric, descriptive and prospective study in three hospitals in Cameroon that is in Mother and Child Care Center, Chantal Biya’s Foundation in the center region and in Mbingo and Banso Baptist hospitals all found in the Northwest region over a period of seven months. We included in our study children of age 0-15years diagnosed with BL from October 2013 to February 2014 with oro-facial manifestions and excluded children above 15years of age. Our sample size was calculated using the Lorenz formula with sixteen being the minimum sample required. The procedure consisted of a detailed physical exams and paraclinical investigations. The Murphy system of staging was used to stage the patients. Each patient received three courses of chemotherapy in the inductive phase, was evaluated a week after and followed up till the end of the study period. Eleven patients received CPM/IT MTX HD regimen and seven received CPM/COPM regimen. The study was approved by the CBCIRB and the administrations of the different study centres. Data obtained was entered into Microsoft Excel 2007 and analysed using STATA 11.0. The Fisher exact test was used with, p<0.05 considered to be significant.

Results and discussion
During the study period a total of 37 children were diagnosed with BL, 18 did not have any oro-facial location and so were excluded from our study. The mean age of our study population was 8.58 years (range 2-14 years) with a male to female ratio of 8.5:1. Six (31.58%) of the children were from the Northwest region with five (26.32%) from the Centre and Western regions each. All the children presented with facial asymmetries with the left hemi face mostly (57.89%) involved. The majority (52.63%) of the children had maxillary and/or orbital locations. The oral health status was poor in 84% of the children with the most common signs and symptoms being; gingival swelling (84.21%) with spontaneous or provoked bleeding (73.68%), teeth mobility (68.42%), oral masses (57.89%), pain (52.63%), teeth displacement (47.32%) and extrusion (15.89%). Ptosis and proptosis were noted in three cases each. FNA technique was used for diagnosis in 84.41% of the cases with 94.73% of children in the advanced stage (Stage III and IV) of the disease. Eleven patients received CPM/IT MTX, HD and seven received CPM/COPM as treatment in the inductive phase. One patient died without receiving any treatment and another, during the inductive phase. After the induction phase, seventeen of the patients were assessed; two patients portrayed disease progression and fifteen a favourable response (78.95%). Even though the site of localization did not influence the response to treatment (p= 0.57), children with both maxillary and orbital location seemed to respond poorly to treatment.
Conclusion
 Burkitt’s lymphoma was fairly common with the highest peak occurring within the age group 5-9 years, with boys more susceptible than girls.
 All the children with facial location presented with asymmetric faces with the maxillary and/or orbital location mostly involved. The oral health status of the children was poor. Most of them presented with signs and symptoms such as oral mass, gingival swelling with teeth mobility and displacements, sometimes associated with pain and teeth extrusion, gingivorrhagia, ptosis and proptosis.
 After the induction phase, the response to treatment was favorable (78.95%) with no significant difference in the treatment regimen (p=0.32). Even though the site of localization did not influence the response to treatment (p= 0.57), children with both maxillary and orbital location seemed to respond poorly to treatment.
We therefore recommend:
To the Ministry of Public Health
 Offer free treatment to children diagnosed with BL, since it is the first cancer in children, which is curable and easy to treat.
 Create more treatment facilities and improve on existing ones.
 Train healthcare providers on the diagnosis and management of this cancer, so as to improve early diagnosis.
To the FMBS, the University of Yaoundé 1
 Students should be encouraged to carry out similar studies on a larger scale to confirm the results of our study.
To the clinicians
 To take note of the signs and symptoms described in this study and to refer children suspected to have BL to specialized treatment centers once they are diagnosed with the cancer.
To the general public
 To bring children early to the hospitals, presenting with rapid growing jaw mass, associated with mobile teeth and teeth displacement with or without any pain.

Résumé
Le lymphome de Burkitt décrit par Denis Burkitt en 1958 est le cancer le plus fréquent chez les enfants en Afrique subsaharienne où il est endémique. Au Cameroun, il représente 27% des cancers de l’enfant. Malgré les avancées faites dans le diagnostic et le traitement dans les pays développés, le résultat reste médiocre chez les enfants atteints de ce cancer en Afrique subsaharienne. Le diagnostic précoce avec un traitement approprié est impératif pour la survie des enfants souffrant de cette maladie. Dans le but de faciliter le diagnostic précoce et le traitement, ainsi que d’apporter une contribution sur les connaissances générales concernant le lymphome de Burkitt au Cameroun et en Afrique subsaharienne en général nous avons mené cette étude.
Objectifs
Notre objectif principal était de décrire les manifestations oro-faciales et les réponses au traitement des enfants de 0-15 ans. Plus spécifiquement nous voulions décrire l’aspect sociodémographique de l’enfant présentant la localisation faciale de cette tumeur, décrire les signes et les symptômes oro-faciaux de cette maladie et évaluer la réponse au traitement après la phase d’induction.
Matériels et méthodes
Nous avons mené une étude multicentrique descriptive et prospective dans trois hôpitaux du Cameroun : Centre Mère et Enfant, Fondation Chantal Biya, Hôpitaux Baptistes de Mbingo et de Banso sur une période de sept mois. Ont été inclus dans notre étude, tous les enfants âgées de 0 à 15 ans avec une localisation oro-faciale du lymphome de Burkitt durant la période allant d’octobre 2013 à février 2014. La taille de notre échantillon a été calculée selon la formule de Lorenz, seize étant l’échantillon minimal exigé. La procédure consistait en un examen physique détaillé et des examens para cliniques. La classification de Murphy a été utilisée pour classer les patients dans les différents stades. Chaque malade a reçu trois cures de chimiothérapie dans la phase d’induction et une semaine après cette phase, les réponses au traitement ont été évaluées. Dès lors, les patients ont été suivis jusqu’à la fin de notre étude. Notre travail a été approuvé par le CBCIRB et les différentes administrations de nos sites d’études. Nos données ont été entrées dans Microsoft Excel 2007 et analysées avec STATA 11.0, le test de Fisher a été utilise avec un seuil significatif de p<0.05.

Résultats et discussions
Durant la période d’étude, 37 enfants ont été diagnostiqués du lymphome de Burkitt, 18 n’avaient pas de localisation faciale; ils ont donc été exclus. L’âge moyen de la population d’étude était de 8.58 ans ([2, 14] ans) avec un sexe ratio de 8.5 :1 en faveur du sexe masculin. Six (31.58%) des enfants résidaient au Nord-ouest, cinq (26.32%) au Centre et cinq (26.32%) à l’Ouest. Tous les enfants présentaient une assymétrie faciale avec une prédominance de l’hémi face gauche (57.89%). Il y avait une localisation maxillaire et/ou orbitaire dans la majorité des cas (52.63%). Il y avait une mauvaise hygiène buccale dans 84% des cas et les signes et symptômes les plus fréquents étaient: Tuméfaction gingivale (84.21%), avec saignement spontané ou provoqué (73.68%), Mobilité dentaire (73.68%), Masse intra buccale (57.89%), Douleur dentaire (52.63%), Déplacement dentaire (47.32%) et Extrusion dentaire (15.89%). Nous avons relevé trois cas de proptosis et trois de ptosis. La ponction à l’aiguille fine a été utilisée comme technique de diagnostic dans 84.41% des cas. 94.73% des enfants se trouvaient à un stade avancé de la maladie (stade III et IV). Onze malades ont reçu le protocole CPM/ITMTX, HD et sept ont reçu CPM/COPM comme traitement d’induction. Un patient est décédé sans avoir reçu de traitement et un autre durant la phase d’induction. Apres la phase d’induction dix sept malades ont été évalués, on notait une progression de la maladie chez deux malades et une réponse favorable chez quinze. Il n’y avait pas de différence significative de réponse entre les deux régimes utilisés (p=0.32). Bien que les sites de localisation faciale n’ont pas influencé les réponses au traitement (p=0.57), les enfants qui avaient les localisations maxillaire et orbital avaient une mauvaise réponse au traitement.
Conclusion
 La tranche d’âge la plus touchée est 5-9 ans, avec une susceptibilité plus élevée chez les garçons.
 Tous les enfants présentaient une assymétrie faciale et le maxillaire et/ou l’orbite étaient les sites les plus touchés. L’hygiène buccale des enfants était mauvaise et la plupart présentaient les signes et symptômes comme : tuméfaction gingivale avec saignement spontané et/ou provoqué, mobilité dentaire, déplacement dentaire, masse intra orale, extrusion dentaire, ptosis et proptosis.
 Après la phase d’induction la réponse était favorable sans différence significative entre les deux protocoles (p=0.32). Bien que les sites de localisation faciale n’ont pas influencé les réponses au traitement (p=0.57), les enfants qui avaient les localisations maxillaire et orbitale avaient une mauvaise réponse au traitement.

Recommandations
Au Ministère de la Sante Publique
 Rendre gratuit le traitement des enfants diagnostiqués avec le lymphome de Burkitt, étant donné que c’est le cancer qui survient en premier chez les enfants, qui est curable et facile à traiter,
 De créer des centres de traitement agréés de ces cancers et d’améliorer les sites existants,
 Former le personnel de sante, sur le diagnostique et la prise en charge de ce cancer, afin d’améliorer le diagnostique précoce.
A la FMSB
 Encourager les étudiants à mener des études similaires sur une plus grande échelle afin d’améliorer la connaissance de cette pathologie.
Aux cliniciens
 Maitriser les signes et les symptômes des manifestations oro-faciales du lymphome de Burkitt décrits dans notre étude et référer tout malade diagnostiqué dans les centres spécialisés pour une meilleure prise en charge.
Au publique
 De venir tôt à l’hôpital, quand l’enfant présente les signes et symptômes comme : tuméfaction gingivale avec saignement spontané et/ou provoqué, mobilité dentaire, déplacement dentaire, et masse intra orale.


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