Morphine orale versus tramadol injectable dans le traitement antalgique de la crise douloureuse vaso-occlusive sévère de l'enfant drépanocytaire : essai clinique

Emmanuel Thierry MAYI MBAM (memmanuelthierry@yahoo.fr)
Département de Pédiatrie, Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales-Université de Yaoundé I
June, 2015
 

Abstract

RESUME

La crise douloureuse vaso-occlusive (CDVO) dont l’intensité est souvent sévère, représente le premier motif d’hospitalisation et de consultation aux urgences chez le drépanocytaire. L’organisation mondiale de la santé (OMS) a classé les antalgiques en trois paliers croissants de puissance, et la morphine qui appartient au palier 3 de cette classification, est l’antalgique de référence dans le traitement de la CDVO sévère de l’enfant drépanocytaire. Certaines études ont établi une équivalence analgésique entre le tramadol qui est un antalgique de palier 2 et la morphine dans la prise en charge des douleurs, d’intensités modérées à sévères.
Au Centre Mère Enfant de la Fondation Chantal Biya (CME-FCB) où le tramadol injectable est l’antalgique le plus puissant utilisé pour le traitement de la CDVO sévère, nous nous sommes proposé de conduire un essai clinique dans le but de comparer l’effet antalgique du Tramadol injectable (TI), à celui de la Morphine administrée par voie orale (MO) dans le traitement antalgique de la CDVO sévère de l’enfant drépanocytaire.
METHODOLOGIE
Au cours d’un essai clinique contrôlé randomisé de non-infériorité en simple aveugle, qui s’est déroulée sur une période de 2 mois et demi nous avons inclus 42 patients drépanocytaires âgés de 5 à 17 ans. Ces patients souffrant de CDVO dont l’intensité initiale de la douleur sur l’EVA était ≥70mm, étaient recrutés tous les jours dans le service des urgences du CME-FCB. Après l’obtention du consentement éclairé auprès des parents/tuteurs légaux, les patients étaient repartis de façon aléatoire entre les 2 groupes de traitements. Les patients du groupe Tramadol(T) recevaient 1,5mg/kg/6h de TI + placebo gélule/4h tandis que les patients du groupe Morphine(M) recevaient 0,4mg/kg/4h de MO + placebo injectable/6h. Le diclofénac en suspension 1mg/kg/8h était prescrit en cas de douleur persistante (EVA≥50mm) 2h après la prise du traitement. La surveillance clinique (EVA, Niveau de sédation, SaO2, FR, effets secondaires, le recours à l’analgésique additionnel) était assurée par l’investigateur principal, toutes les 30 min durant les 2 premières heures du traitement, puis 4 fois par jour à horaire fixe (10h00, 14h00, 18h00, 22h00), jusqu'à l’arrêt du traitement antalgique. L’analyse des données s’est faite à l’aide du logiciel IBM SPSS 20. Le seuil de significativité était fixé à 0,05. Le test de Mann-Whitney U a été utilisé pour la comparaison des médianes des variables quantitatives, tandis que le test de CHI2 était utilisé pour comparer les fréquences des variables qualitatives.
RESULTATS
Le sex ratio était de 1,3 en faveur du sexe masculin et l’âge médian des enfants était de 10,5(8,8-12,3) ans. Il n’y avait pas de différence significative, entre les médianes de l’intensité initiale de la douleur mesurée sur l’EVA [90(80-100)M Vs 90(75-90)T] p=0,184. Le soulagement à la 30ème minute était meilleur pour les patients du groupe Tramadol [70(40-80)M Vs 45(35-60)T] p=0,019. Les patients du groupe Tramadol, avaient 2 fois plus recours à l’analgésique additionnel que ceux du groupe morphine [38,1% M Vs 71,4% T] p=0,032. Il n’y avait pas de différence significative entre les médianes de la durée du traitement antalgique [4,1 jours (2,6-4,5)M Vs 4,3 jours(2,6-5,8)T] p=0,38. L’incidence des effets secondaires ne différait pas de façon significative entre les 2 groupes de traitement, sauf pour le prurit dont l’incidence était plus grande dans le groupe Morphine p=0,008.
CONCLUSION
Le tramadol injectable est un analgésique efficace dans la prise en charge de la CDVO sévère de l’enfant drépanocytaire, et peut constituer en association avec un AINS une alternative à la morphine dans les pays où cette dernière reste encore difficile à trouver.









SUMMARY
The vaso-occlusive painful crisis with an often severe intensity is the first reason for hospitalization and consultation at the emergency unit in sickle cell patients. The World Health Organization (WHO) classifies analgesics in a three-step ladder and morphine which belongs to the third step of this ladder, is the analgesic of first choice in the treatment of severe vaso-occlusive painful crisis in sickle cell children. However some studies evaluating the effect of analgesics, report the existence of an analgesic equivalence between tramadol which is an analgesic of the second step and morphine, in the management of moderate to severe pain.
At the Mother Child Center of the Chantal Biya Foundation (MCC-CBF) where injectable tramadol is the highest analgesic used for the treatment of severe vaso-occlusive painful crisis, we carried out a clinical trial aiming at comparing injectable tramadol (IT) and oral morphine (OM) in the analgesic treatment of severe vaso-occlusive crisis in sickle cell children. More specifically, we compared the level of pain relief, the duration of the analgesic treatment, the frequency of the additional painkiller and the incidence of side effects.
METHODOLOGY
It was a simple blinded randomized controlled trial. The study was carried out at the CME-FCB from the 1st of March to the 15th of May 2015. We included 42 sickle cell patients aged from 5 to 17 years presenting vaso-occlusive painful crisis ≥ 70 on the Visual Analogue Scale (VAS). They were recruited every day at the emergency unit of the MCC-CBF. After obtaining the free consent of the parents or legal tutors, the patients were randomly divided into the two groups of treatment. The patients of Tramadol group (T) received 1.5mg/kg/6h of IT + placebo capsule/4h whereas patients of Morphine group (M) received 0.4mg/kg/4h of OM + injectable placebo/6h. Additional analgesic medication (Diclofenac syrup 1mg/kg/8h) was prescribed if VAS score was 5 or higher after 2 hours of analgesic administration. The clinical monitoring (VAS, sedation level, SpO2, RR, sides effects, additional painkiller) was carried out by the principal investigator every 30 min during the first 02 hours of treatment, then 4 times per day at determined hours (10.00 h, 14.00 h, 18.00 h, 22.00 h), till the end of the analgesic treatment. Data analysis was done using the SPSS 20 software. The threshold value of significance was set at p=0.05. The Mann-Whitney U test was used to compare medians of the quantitative variables, while the CHI2 test was used to compare the frequencies of the qualitative variables.

RESULTS
The sex ratio was 1.3 in favor of the male sex and the mid-age was 10.5 (8.8-12.3) years. There was no significant difference between the medians of the initial pain intensity measured with the Visual Analogue Scale (VAS¬) [(90(80-100)M Vs 90(75-90)T)] (p=0,184). The pain relief at the 30th minute was better in patients treated with injectable tramadol [70(40-80)M Vs 45(35-60)T] p=0,019. Patients of the tramadol group needed twice more additional painkiller than those of the morphine group [38.1% M Vs 71.4% T] (p=0,032). There was no significant difference between the medians of the duration of the analgesic treatment in both groups [(4.1(2.6-4.5) M Vs 4.3(2.6-5.8)T)] (p=0.38). The rate of occurrence of side effects does not show any significant difference between the two treatments, excluding cases of pruritus for which the patients of Morphine group are more to concern (p=0.008).
CONCLUSION
Injectable tramadol is an efficient painkiller in managing VOC in children with sickle cell disease and can be constitute in association with the NSAID the alternative to oral morphine in countries where this drug is still hard to come by.


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